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しのざき歯科医院
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成人の問診票
下記項目、ご記入下さい
名前
性別
男
女
生年月日(和暦)
年齢
郵便番号
住所
電話
緊急電話番号
保険証の種類
社保本人
社保家族
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国保家族
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その他の保険の種類
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当医院は初めてですか?
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*妊娠中の方へ
妊娠の可能性なし
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妊娠初期
妊娠中期
妊娠後期
歯科治療中に何か変わったことは?
なし
気分が悪くなったことがある
どのようなことがあり ましたか?
アレルギーがありますか?
なし
ある
あるかもしれない
ありの方へ
麻酔薬であった
抗生剤であった
鎮痛剤であった
その他の原因であった
血圧について
正常
低血圧
高血圧
その他
高血圧の方へ 血圧は どれくらいですか?
今までかかったご病気は?
なし
心臓病
不整脈
肝臓病
腎臓病
糖尿病
耳鼻疾患
血液の病気
ぜんそく
骨粗しょう症
その他
現在かかっているご病気は?
なし
心臓病
不整脈
脳梗塞
C型・B型肝炎
腎臓病
糖尿病
耳鼻疾患
血液の病気
ぜんそく
その他
上記以外のご病気は?
かかりつけの医院名は?
どのような治療をご希望ですか?
ご希望の治療
虫歯の治療をしたい
歯周病の定期的な管理をしたい
親知らずの相談をしたい
歯並びの相談をしたい
口腔ガンかどうか相談したい
インプラント治療を考えている
顎関節症治療をしたい
歯ぎしり・くいしばりの治療を治したい
ホワイトニング(歯の漂白)をしたい
審美治療をしたい
ドックベストセメント治療をしたい
セカンドオピニオンを希望
妊婦歯科検診を希望
その他の治療を希望したい
治療範囲についてお尋ねします
治療範囲について
保険治療をしたい
必要なところは自費診療をしたい
自費診療で最新の治療をしたい
審美治療をしたい
歯科治療についての相談をしたい
その他
その他に何かご希望などありましたらご記入ください
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