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しのざき歯科医院

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小児の問診票

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当医院は初めてですか？

初めて

前に来たことがある

お子さんの健康状態は

普通

あまりよくない

歯科治療中に何か変わったことは？

なかった

気分悪くなったことがある

すごく怖がったことがある

どのようなことがあり　　ましたか？

アレルギーがありますか？

ない

ある

あるかもしれない

あるとお答えの方へ

麻酔薬であった

抗生剤であった

鎮痛剤であった

その他のものが原因であった

過去にかかったご病気？

なし

心臓病

不整脈

肝臓病

腎臓病

糖尿病

耳鼻疾患

血液の病気

ぜんそく

現在かかってるご病気？

なし

インフルエンザ

心臓病

肝臓病

腎臓病

糖尿病

耳鼻疾患

血液の病気

ぜんそく

風邪気味

上記以外のご病気は？

かかりつけの医院名は？

どのような治療をご希望ですか？

ご希望の治療

定期健診・検診をしたい

虫歯の治療をしたい

虫歯予防（フッ素・シーラント処置）をしたい

歯並びが気になる

お口全体の健康管理をしたい

虫歯菌の除菌治療をしたい

その他

その他希望をお書き下さい

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